Características Clínicas del Dolor en Lesiones Centrales: Una Mirada Profunda

El dolor asociado con lesiones centrales presenta una diversidad clínica significativa, similar al dolor fantasma, debido a la reestructuración a largo plazo de los centros cerebrales que procesan el dolor. Esta reestructuración implica que existen pocos tipos específicos de dolor que puedan ser definidos. A menudo, el dolor central no se relaciona con el área periférica de un nervio, sino que se extiende topográficamente. Los pacientes suelen poder indicar con precisión la ubicación del dolor (Garcia-Larrea y Peyron 2013, Hosomi et al 2015). La ubicación del dolor está determinada por la localización de la lesión central. Por ejemplo, lesiones extensas en la región talámica ventroposterior pueden causar dolor localizado en un lado del cuerpo. Las lesiones espinales generalmente causan dolor bilateral que afecta los segmentos debajo de la lesión. El dolor puede referirse a áreas caracterizadas por hipoestesia acompañante, pero puede limitarse a áreas parciales de la zona hipoestésica.

Tipos y Distribución del Dolor Central

Una lesión de los núcleos trigeminales espinales ipsilaterales y el tracto espinotalámico cruzado puede resultar en un síndrome de dolor central en ambos lados de la cara y la cabeza, con dolor central en el resto del cuerpo en el lado contralateral. Tal trastorno puede ser causado por una lesión cerebrovascular en la médula oblongada, como ocurre en la trombosis de la arteria cerebral posterior inferior (síndrome de Wallenberg). Una lesión del tracto espinotalámico, ya sea traumática o post-cordotomía, puede producir dolor facial contralateral. La siringomielia puede causar dolor facial si involucra los núcleos trigeminales espinales, pero el dolor también puede presentarse en un lado del cuerpo si la lesión es caudal e involucra otras partes del cuerpo según su extensión. El dolor puede localizarse superficialmente o ser profundo, y dada la frecuente reducción en la sensibilidad cutánea, el dolor superficial suele ser el enfoque principal.

Cualidades del Dolor Central

El dolor central puede tener cualquier posible cualidad de dolor; no existe una cualidad específica para este tipo de dolor. Predomina el dolor ardiente, extenuante y electrizante. Un componente neuralgiforme se manifiesta a través de sensaciones punzantes, cortantes y disparadas. Sin embargo, el dolor no es uniforme en carácter. Muy por el contrario, pueden existir características de dolor muy diferentes a lo largo del tiempo o del espacio. No hay correlación entre la ubicación de la lesión y el carácter del dolor. Los pacientes a menudo indican que la sensación de dolor no corresponde a una percepción natural del dolor, lo que se expresa con el término dolor disestésico (Treede et al 2008). La intensidad del dolor puede variar desde una sensación leve de ardor apenas perceptible hasta un dolor extremadamente severo e insoportable. Sin embargo, debido a su presencia constante y la disestesia, el dolor suele ser experimentado como extremadamente angustiante. La intensidad y la discapacidad del dolor son particularmente severas en pacientes con lesiones en las áreas del tronco encefálico y el tálamo.

Curso Temporal del Dolor Central

El inicio del dolor central después de una lesión puede variar considerablemente. En el caso de una lesión cerebrovascular, el dolor puede aparecer súbitamente junto con la lesión, pero también puede desarrollarse años después. Sin embargo, generalmente, el dolor central se desarrolla entre dos y seis semanas posteriores a la lesión. El dolor puede estar precedido por un período de trastornos sensoriales. Inicialmente, puede desarrollarse una fase de hipoestesia, seguida por una fase con parestesia y disestesia. Para lesiones que aumentan con el tiempo, como en la esclerosis múltiple, la siringomielia o una malformación vascular, no se puede afirmar con certeza si existe una fase de latencia entre el inicio de la lesión y el inicio del dolor o si el dolor central se genera a partir de un cierto nivel de la lesión estructural. En general, la probabilidad de desarrollar dolor central debido a esclerosis múltiple es significativamente mayor después del quinto a séptimo año de la enfermedad que en los primeros años.

El curso temporal del dolor central suele no ser episódico con intervalos libres de dolor, sino más bien un curso continuo y permanente de dolor. No obstante, pueden existir fases libres de dolor, aunque generalmente solo duran unas pocas horas al día. El dolor constante subyacente puede ser opacado por dolor súbito y relampagueante. El dolor puede ser desencadenado por actividad física, como masticar, hablar o caminar. El pronóstico del dolor central en términos de remisión es pobre. Por lo general, el dolor central persiste como un dolor constante durante muchos años. En la mayoría de los casos, se puede esperar una existencia de por vida. Sin embargo, si la lesión estructural cambia con la progresión de la enfermedad subyacente, como en el caso de la esclerosis múltiple o un infarto cerebral, pueden ocurrir remisiones súbitas. Por ejemplo, puede ocurrir una desaparición súbita del dolor en el caso de un nuevo infarto cerebral supratentorial. Lo mismo aplica a la esclerosis múltiple, donde el dolor puede desaparecer completamente cuando una lesión desmielinizante desaparece o cuando aparece una nueva lesión en otro lugar.

Factores que Influyen en el Dolor Central

El dolor central puede ser extremadamente variado por estímulos externos y condiciones psicológicas. Estos incluyen factores ambientales físicos, como cambios de temperatura, actividad física, comer, beber, etc. Sin embargo, el dolor central también puede ser modificado por factores psicológicos, especialmente el estrés, la alegría, el miedo y otros cambios emocionales (Atlas y Wager 2012). En la práctica, la terapia resulta compleja. El tratamiento con analgésicos suele ser completamente ineficaz, tanto para analgésicos opioides como no opioides. Los posibles efectos terapéuticos de dosis altas de analgésicos opioides potentes generalmente no se basan en el efecto analgésico directo, sino más bien en los efectos secundarios sedantes y eufóricos.

Opciones de Tratamiento

Existen diferentes opciones de tratamiento disponibles. Es posible estimular el sistema nervioso a través de varios estímulos, ya sea en el sistema nervioso periférico o central, para contrarrestar la excitación patológica del dolor central. Se pueden intentar reducir la excitación excesiva, especialmente con sustancias como la carbamazepina, el clonazepam o el baclofeno. Los antidepresivos están destinados a aumentar la actividad del sistema antinociceptivo del cuerpo y así promover la inhibición central del dolor. A través de antagonistas NMDA clínicamente disponibles, como la amantadina o la memantina, es posible influir en la activación aumentada de los receptores NMDA.

Enfrentando la Enfermedad

Dado que esta es generalmente una enfermedad y discapacidad de por vida, es esencial promover la comprensión y aceptación de la enfermedad. Por lo general, se debe desarrollar una nueva autoimagen. El trabajo de autoayuda y el intercambio con otras personas afectadas pueden ser significativamente útiles. Establecer objetivos realistas, reorganizar la vida diaria en el trabajo y la familia, y desarrollar un comportamiento flexible a pesar del dolor, incluyendo la promoción de la atención plena, pueden fortalecer significativamente la capacidad de enfrentar y aceptar la enfermedad. También son importantes las técnicas de autoconciencia y delimitación de los límites físicos y psicológicos. Se deben abordar los cambios en la imagen corporal y el esquema corporal en la autopercepción. Las posibles barreras internas a la reorientación física deben ser analizadas, procesadas y, si es posible, eliminadas. Se deben introducir y entrenar técnicas de relajación e imaginación.

Los métodos de relajación como la relajación muscular progresiva, así como las técnicas imaginativas para la relajación y el distanciamiento del dolor, son particularmente relevantes aquí. El paciente debe aprender activamente procedimientos para contrarrestar los miedos que se correlacionan con el dolor. Esto incluye comunicar la conexión entre el dolor y la funcionalidad reducida causada por la lesión. Las técnicas imaginativas, como los movimientos imaginarios, pueden facilitar las intervenciones ocupacionales y fisioterapéuticas y ayudar a implementarlas en la vida diaria. La planificación de actividades físicas y sociales adecuadas, así como la capacitación gradual avanzada, la creación de planes de cuotas para la dosificación del estrés, la planificación del estrés y el alivio en la vida diaria, y el desarrollo de habilidades sociales para utilizar el apoyo social en la familia y el trabajo son pasos importantes hacia una adaptación activa a las limitaciones relacionadas con el dolor.

La identificación y gestión de factores que aumentan el dolor en la vida diaria, así como la enseñanza de estrategias cognitivas para lidiar con emociones e interacciones estresantes, son también contenidos esenciales de las intervenciones individuales y grupales en medicina del comportamiento. Se deben abordar y, si es necesario, modificar las cogniciones individuales sobre la enfermedad y la salud. Además, se debe proceder a la activación y reactivación gradual de actividades físicas, familiares, sociales y profesionales; si es necesario, también se debe iniciar una reorientación profesional. Los factores que mantienen el dolor deben ser abordados activamente y eliminados si es posible. También se deben identificar y abordar posibles objetivos conflictivos.

Perspectivas

El dolor surge en la red neuronal, que está directamente involucrada en generar la experiencia del dolor, el comportamiento del dolor y la evaluación del dolor. En esta situación, es particularmente importante que los pacientes puedan participar activamente. La idea de no tener que hacer nada por uno mismo, solo ser tratado y no tomar medidas, generalmente conduciría a un aumento del dolor, al retiro social y a complicaciones psicológicas de gran magnitud. Por lo tanto, se requiere una cooperación mental directa e intensa de los afectados. El primer paso es la información y la educación.

El paciente necesita información sobre el cuadro clínico. A través de películas informativas, informes de casos, seminarios para pacientes y consultas individuales, puede adquirir conocimientos sobre el desarrollo del dolor central y comprender los pasos terapéuticos necesarios. Los miedos relacionados con la enfermedad deben abordarse muy temprano. La planificación futura de la vida familiar y profesional debe ser llevada a cabo activamente por el propio paciente. Los miedos relacionados con la discapacidad, la progresión de la enfermedad y la discapacidad física permanente y la limitación en la vida diaria deben ser abordados y discutidos.

Especialmente en el dolor central complejo, los mecanismos voluntarios, cognitivos, emocionales, motivacionales, conductuales y sociales son cruciales para modificar los mecanismos neuronales subyacentes. La matriz neural integrativa, que se activa sistemáticamente mediante el procesamiento de información sensorial, afectiva y cognitiva, incluye procesos físicos, fisiológicos y psicológicos que involucran excitación, atención, emoción, motivación, percepción y cognición. La comprensión más profunda de esta tríada interconectada 3P (física, fisiología, psicología), como se muestra aquí, es esencial para una terapia del dolor efectiva y sostenible, y contribuirá a una comprensión más profunda de la mente humana.

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