Dolor de hombro relacionado con el manguito rotador / Dolor de hombro subacromial
El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) es una afección común que afecta a una gran proporción de la población. Se caracteriza por dolor e incomodidad en la región del hombro, a menudo acompañado de una limitación en el rango de movimiento activo y la incapacidad para generar fuerza. La etiología del RCRSP es multifactorial, con varios factores potenciales que contribuyen, incluyendo factores anatómicos, mecánicos y biológicos.
Existen numerosas opciones terminológicas para esta patología, como dolor de hombro subacromial, síndrome de pinzamiento subacromial, bursitis subacromial y bursopatía subacromial. Sin embargo, se prefieren los términos «dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores» o «hombro débil y doloroso», y se debe evitar el término «pinzamiento».
La tendinopatía es un dolor persistente y pérdida de función en los tendones debido a cargas mecánicas. Se observa con mayor frecuencia en los tendones del manguito de los rotadores, la rótula y el tendón de Aquiles. La patogénesis de las tendinopatías del manguito de los rotadores todavía es en su mayoría desconocida y se basa en estudios en animales y en tendones extirpados quirúrgicamente. La tendinopatía es causada por la interrupción del colágeno, la inflamación o la respuesta de las células del tendón, y el desequilibrio entre la síntesis y la degradación puede conducir a la desorganización. No existe una relación directa entre la estructura, el dolor y la disfunción, y la tendinopatía puede provocar una disminución de la fuerza muscular y el control.
La tendinopatía puede ser causada por una reducción de la estimulación de las células del tendón, hiperalgesia secundaria y factores intrínsecos como la genética, la edad y la historia de carga. A pesar de que se han publicado muchos artículos científicos sobre este tema, todavía es difícil construir un modelo simple y sólido que abarque todos los aspectos de la afección.
Los mecanismos del dolor en la tendinopatía no están claros, pero se cree que involucran la nocicepción local mediada por cambios dentro de los tenocitos. La etiología de la tendinopatía crónica es compleja y multifactorial. El entendimiento actual es que existe un desequilibrio entre las demandas de carga ejercidas sobre el tendón y su capacidad para remodelarse.
Más del 80% de los dolores de hombro se clasifican como dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores. Según las pautas clínicas de 2022, la tendinopatía del manguito de los rotadores engloba el síndrome de dolor subacromial, el dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores, el síndrome de pinzamiento subacromial, la bursopatía subacromial, la tendinopatía del tendón largo del bíceps y el desgarro parcial del manguito de los rotadores. El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores se considera un diagnóstico superpuesto y sinónimo de tendinopatía del manguito de los rotadores.
Para clasificar como una de estas condiciones, el dolor debe estar ampliamente ubicado sobre el deltoides y la región del brazo superior. El dolor estará relacionado con la actividad y empeorará al alcanzar por encima de la cabeza o hacia atrás. El dolor en el cuello, la reproducción del dolor de hombro con movimientos del cuello y los síntomas neurovasculares distales reducen la sospecha. Los cambios en la ocupación y la participación, más que la naturaleza del dolor por sí sola, pueden aumentar el índice de sospecha.
El dolor de hombro relacionado con el manguito rotador el dolor debe estar ampliamente ubicado sobre el deltoides y la región del brazo superior. El dolor estará relacionado con la actividad y empeorará al alcanzar por encima de la cabeza o hacia atrás
Durante el examen clínico, no debe haber una pérdida significativa de rango de movimiento pasivo, especialmente en la rotación externa. El dolor familiar debe reproducirse con la abducción resistida y/o la rotación lateral. Se debe evaluar el sueño, la nutrición, el consumo de alcohol, la actividad física y el tabaquismo, promoviendo cambios relevantes cuando sea necesario.
Por lo general, no es necesario realizar imágenes médicas, excepto cuando se sospecha de una patología más grave durante la entrevista médica. Fuera de este uso de exclusión, los resultados de las imágenes no cambiarán el manejo no quirúrgico del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador.
Las imágenes pueden ser útiles cuando el paciente ha sufrido un traumatismo en el hombro, cuando se sospecha de un desgarro completo del manguito de los rotadores o cuando el manejo no quirúrgico no va según lo planeado. Se recomienda considerar el uso de la ecografía en lugar de la resonancia magnética, ya que es más económica, a menudo más rápida y tiene propiedades diagnósticas similares para detectar desgarros. Es importante discutir los valores diagnósticos e interpretación de los resultados de las imágenes con el paciente.
Si se ha realizado una resonancia magnética o una ecografía, es importante tener en cuenta que las «anormalidades» son normales, incluso en personas asintomáticas.
Estas son quejas comunes para tener en cuenta como diagnósticos diferenciales:
- Desgarro completo del manguito rotador
- Artrosis glenohumeral
- Dolor en la articulación AC
- Hombro congelado
- Inestabilidad del hombro
- Síndrome de Parsonage Turner
Existen varias intervenciones disponibles para el dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP), como la educación, el ejercicio, la terapia manual, la electroterapia, las inyecciones, los medicamentos y la cirugía. Los ensayos clínicos sugieren que los resultados a largo plazo de los pacientes tratados farmacológicamente o quirúrgicamente son comparables a los de aquellos que reciben rehabilitación. Sin embargo, independientemente de la modalidad de tratamiento, más de un tercio de los pacientes continúan experimentando dolor e incapacidad después de recibir atención y el tratamiento no tiene éxito para ellos.
En cuanto a los medicamentos, la mayoría de las recomendaciones se basan en evidencia indirecta, y las inyecciones de corticosteroides pueden reducir el dolor a corto plazo, pero aumentar el riesgo de re-desgarro y revisión después de la cirugía.
Si es necesario realizar una cirugía, reparar el manguito de los rotadores es una opción. Sin embargo, es importante tener en cuenta los factores pronósticos asociados con una mayor discapacidad después de la cirugía, como un desgarro grande, una fuerza preoperatoria baja, expectativas bajas por parte del paciente, diabetes, obesidad y un estilo de vida sedentario. Una revisión de Cochrane muestra evidencia de alta calidad en contra del uso de cirugía de descompresión en la enfermedad del manguito de los rotadores.
Hay evidencia sólida que sugiere que la terapia de ejercicio es el camino a seguir para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP). Esto puede combinarse con terapia manual. Se sugiere un programa de tratamiento de al menos 12 semanas.
Actualmente, se desconoce la dosis óptima y otros detalles específicos, por lo que es difícil hacer más precisiones. Sin embargo, una declaración de consenso de Littlewood sugiere lo siguiente:
Es esencial seguir un programa integral de ejercicio durante al menos 12 semanas para obtener el mejor pronóstico. El tratamiento preferido para las lesiones del manguito de los rotadores implica la carga a través de ejercicios progresivos, incluyendo la cadena cinética, y trabajar hasta la fatiga con una respuesta de síntomas aceptable. Ejercitar en días alternos es suficiente, y la carga pesada o los ejercicios pliométricos pueden requerir de dos a tres sesiones por semana. Tres ejercicios suelen ser suficientes y deben abordar las limitaciones funcionales personales. Si bien los ejercicios pueden provocar dolor, deben continuarse siempre y cuando los síntomas se alivien lo suficiente.
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