Los trastornos temporomandibulares

Muchos trastornos temporomandibulares duran poco tiempo y desaparecen por sí solos. Sin embargo, en algunos casos pueden volverse crónicos o de larga duración. Además, pueden ocurrir solos o al mismo tiempo que otras afecciones médicas, como los dolores de cabeza, el dolor de espalda, los problemas para dormir, la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable.

 

Un estudio reciente encontró que alrededor de 11 a 12 millones de adultos en los Estados Unidos tenían dolor en la región de la articulación temporomandibular.

 

Los trastornos temporomandibulares son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres, especialmente en mujeres entre los 35 y los 44 años.

 

Los síntomas del TMD pueden aparecer a cualquier edad, pero se produce un pico de incidencia en adultos entre 20 y 40 años. Las mujeres tienen muchas más probabilidades de resultar afectadas que los hombres, la razón de lo cual aún se desconoce. Aunque hasta un 60% a 70% de la población muestra signos de trastornos de la articulación temporomandibular, solo entre un 5% y un 12% de las personas informan síntomas y requieren tratamiento.

 

Causas

 

La etiología del trastorno temporomandibular (TMD) se comprende de manera limitada, pero se cree que es multifactorial; el manejo adecuado de la afección requiere reconocer los factores predisponentes y contribuyentes.

 

Los TMD miofasciales e intraarticulares difieren en sus factores etiológicos. Como su nombre lo indica, un trastorno miofascial significa que los músculos, en este caso los involucrados en la masticación, se ven afectados, volviéndose tensos, fatigados y dolorosos. Varios factores están relacionados con la disfunción muscular, incluyendo el estrés, hábitos parafuncionales como el bruxismo y la postura anormal, condiciones psicológicas como la depresión y la ansiedad, y enfermedades autoinmunes. Las afecciones crónicas de dolor como la fibromialgia también suelen estar relacionadas con el TMD.

 

Los trastornos intraarticulares se refieren a factores inflamatorios o mecánicos que afectan la articulación en sí, siendo el desplazamiento del disco articular el más común. Otras causas intraarticulares incluyen traumatismos, inflamación capsular, osteoartritis, hipermovilidad y enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. Aún no está claro si la maloclusión contribuye al TMD.

 

Las lesiones en la mandíbula o en la articulación temporomandibular pueden provocar algunos de estos trastornos, pero en la mayoría de los casos, la causa exacta no está clara. Para muchas personas, los síntomas parecen comenzar sin una razón aparente. Algunas investigaciones recientes sugieren que una combinación de los genes, los factores estresantes psicológicos y de la vida, y la forma en que alguien percibe el dolor, pueden influir en por qué comienza un trastorno temporomandibular y si será de larga duración.

 

Debido a que estos trastornos ocurren con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, los investigadores están explorando si las diferencias en la estructura y la mecánica de la articulación temporomandibular entre mujeres y hombres pueden desempeñar un papel.

 

Las investigaciones no respaldan la creencia de que una mala mordida o los aparatos de ortodoncia causen estos trastornos.

 

Síntomas

 

El clínico debe realizar un historial médico y dental exhaustivo, enfatizando la ubicación, inicio y características del dolor, factores que lo agravan y alivian, tratamientos previos y antecedentes de otros trastornos dolorosos.

 

La evaluación sistemática y psicológica recomendada para el trastorno temporomandibular (TMD) implica buscar síntomas como dolor, chasquidos y crepitación en la articulación temporomandibular, y diferentes niveles de limitación mandibular. Además, el examen físico debe buscar signos de desgaste dental, bruxismo, movimientos mandibulares anormales, y sensibilidad en los músculos de la masticación, el cuello y los hombros.

 

El dolor en el TMD puede ser constante o intermitente, localizado en la articulación, el oído y la fosa temporal. Los sonidos articulares comunes son el chasquido y la crepitación, mientras que la limitación del movimiento mandibular puede ser causada por restricciones musculares o ligamentosas o desplazamiento del disco. Los síntomas otológicos como tinnitus, comezón en el oído y vértigo también pueden estar asociados con el dolor articular.

 

Además, los pacientes pueden experimentar dolores de cabeza recurrentes que se perciben como sensibilidad en los músculos de la masticación a lo largo de la región temporal, que pueden correlacionarse con otros tipos de dolores de cabeza, como la migraña.

 

Es importante saber que los ruidos (como chasquidos o tronidos) sin dolor en la articulación temporomandibular ocurren con frecuencia, se consideran normales y no necesitan tratamiento.

 

Sin embargo, los siguientes síntomas pueden indicar un trastorno temporomandibular:

• dolor en los músculos de la masticación o en la articulación de la mandíbula (síntoma más frecuente);
• dolor que se extiende a la cara o el cuello;
• rigidez de la mandíbula;
• movimiento limitado o bloqueo de la mandíbula;
• chasquido, tronido o chirrido doloroso en la articulación de la mandíbula al abrir o cerrar la boca;
• zumbido en los oídos, pérdida de la audición o mareos;
• cambio en la forma en que encajan los dientes superiores e inferiores.

 

Diagnóstico

 

No existe una prueba estándar ampliamente aceptada para diagnosticar los trastornos temporomandibulares. Debido a que las causas y los síntomas exactos no están claros, identificar estos trastornos puede ser difícil.

 

Su médico o dentista tomará en cuenta sus síntomas y le preguntará de manera detallada sobre sus antecedentes médicos. Le hará preguntas sobre el dolor, incluida su ubicación, cuándo ocurre, qué lo mejora o empeora, y si se queda en un área o se extiende a otras partes del cuerpo. El médico o dentista también le preguntará si tiene otras afecciones dolorosas, como dolor de cabeza o de espalda.

 

También le examinará la cabeza, el cuello, la cara y la mandíbula en busca de dolor, chasquidos o tronidos de la mandíbula, o dificultad con el movimiento. Además, el médico o dentista puede sugerir estudios de imágenes como radiografías, imágenes por resonancia magnética (IRM) o una tomografía computarizada (TC).

 

El dolor en la boca, la mandíbula o la cara puede o no estar relacionado con algún trastorno temporomandibular. Es posible que su médico o dentista tenga que descartar otras afecciones antes de diagnosticar un trastorno temporomandibular.

 

Algunos diagnósticos

 

• Desórdenes de los Músculos de la Masticación
  • Los síntomas más comunes incluyen dolor en los músculos de la masticación al tragar, hablar y masticar. El dolor aumenta con la palpación o manipulación de los músculos y se asocia con movimientos mandibulares restringidos

 

• Trastornos de la Articulación Temporomandibular
  • • Trastornos del Complejo Cóndilo-Discal: El desorden del complejo cóndilo-discal surge debido a una ruptura en la función rotacional del disco. Esta condición puede resultar del alargamiento de los ligamentos o del adelgazamiento del borde posterior del disco. Los factores que contribuyen pueden ser micro o macrotraumas.
  • • Dislocación del Disco con Reducción: La dislocación del disco puede llevar a la desarticulación parcial o completa del espacio discal en el conjunto cóndilo-disco. Cuando la boca está cerrada, el disco articular se desplaza hacia adelante de la cabeza del cóndilo; cuando se abre la boca, el disco vuelve a su posición normal. Este movimiento intermitente explica los sonidos de chasquidos o pop en la ATM. Un rango de movimiento normal se espera, ya que el disco articular se reduce durante la traslación del cóndilo. Puede ocurrir desviación de la mandíbula al abrir la boca.
  • • Dislocación del Disco sin Reducción: Cuando el disco articular no se reduce repetidamente, causando una apertura limitada de la boca, se diagnostica como dislocación del disco sin reducción. La reposición del disco puede convertirse en un problema debido a la pérdida de elasticidad en la lámina retro-discal superior. Esto provoca una traducción anterior del cóndilo, lo que resulta en dificultad para abrir completamente la boca.
    • Inflamación de la Articulación Temporomandibular: La enfermedad inflamatoria de la articulación se presenta con dolor continuo profundo comúnmente acentuado por el movimiento funcional. Esta condición puede desencadenar efectos secundarios excitatorios y se manifiesta como dolor referido, sensibilidad al tacto, contracción protectora o una combinación de estos problemas.
    • Artritis: El dolor se origina en la articulación y generalmente se observan características de inflamación o infección sobre la articulación afectada, como edema, eritema o aumento de temperatura. Además, puede haber cambios oclusales dentales, como una mordida abierta posterior ipsilateral si hay hinchazón unilateral. Se debe descartar la enfermedad inflamatoria sistémica.
    • Osteoartritis: Es un trastorno inflamatorio que surge debido a una sobrecarga articular aumentada, lo que suaviza las superficies articulares y absorbe la superficie subarticular. La carga progresiva y la subsiguiente regeneración causan pérdida de la capa subcondral, erosión ósea y osteoartritis.
    • Artrósis: La artrosis es el cambio artrítico inalterado adaptativo del hueso debido a la disminución de la carga ósea. Se produce después de la sobrecarga de la articulación, generalmente debido a la actividad parafuncional, y a menudo se asocia con dislocación del disco.
    • Trastornos de Crecimiento: Las alteraciones del crecimiento pueden afectar a los huesos o músculos de la ATM. Las alteraciones comunes del crecimiento de los huesos son agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia. Las alteraciones comunes del crecimiento de los músculos son hipotrofia, hipertrofia o neoplasia. Las alteraciones de crecimiento generalmente resultan de traumas.

 

Tratamiento

 

Antes de recibir tratamiento para los trastornos temporomandibulares, debe saber que:

 

• Los sonidos sin dolor en las articulaciones temporomandibulares son normales, ocurren con frecuencia y no necesitan tratamiento.
• Los signos y los síntomas de estos trastornos desaparecen sin tratamiento en muchas personas.
• Debido a que se carece de evidencia para la mayoría de los tratamientos para los trastornos temporomandibulares, los expertos recomiendan enfáticamente mantenerse lejos de los que causan cambios permanentes en las articulaciones de la mandíbula, los dientes o la mordida, o que impliquen cirugía.

 

Tratamientos no quirúrgicos

 

Debido a que muchos problemas de las articulaciones y los músculos de la mandíbula son temporales y no empeoran, es posible que todo lo que se necesite sea un tratamiento simple.

 

Cuando sienta molestias por primera vez en las articulaciones o los músculos de la mandíbula, su médico o dentista quizás le indique que haga lo siguiente:

 

• coma alimentos blandos;
• aplique calor o frío en la cara en combinación con ejercicios para estirar y fortalecer suavemente los músculos de la mandíbula;
• tome medicamentos de venta libre, por ejemplo, medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno;
• reduzca hábitos como apretar la mandíbula, masticar goma de mascar o morderse las uñas.

 

Si estos pasos no ayudan, o si en el proceso de intentarlos su médico o dentista le diagnostica un tipo específico de trastorno temporomandibular, puede recomendarle uno o más de los siguientes tratamientos.

 

Kinesiología

 

El objetivo es mantener, mejorar o recuperar el movimiento y la función física. Hay varios tipos de fisioterapia. Un tipo es la terapia manual, en la que el fisioterapeuta usa las manos para estirar los tejidos blandos y los músculos alrededor de la articulación. Se ha demostrado que la terapia manual ayuda a mejorar la función y aliviar el dolor.

 

Enfoques de autocuidado y salud de la conducta

 

El autocuidado se refiere a las actividades que puede hacer una persona por sí misma e incluyen:

• aprender todo lo que pueda sobre el tipo o los tipos específicos de trastornos temporomandibulares que tiene;
• aprender técnicas de meditación y relajación;
• establecer metas específicas sobre cómo atender su afección;
• mantenerse involucrada en actividades que le resulten valiosas.

 

Se ha demostrado que ciertos enfoques de salud de la conducta, generalmente ofrecidos por un psicólogo, ayudan a atender los trastornos temporomandibulares. Estos incluyen la terapia cognitivo-conductual y la biorretroalimentación.

 

La terapia cognitivo-conductual busca identificar pensamientos o patrones de pensamiento negativos y cambiarlos, así como proporcionar estrategias de afrontamiento.

 

La biorretroalimentación implica el uso de sensores que detectan la respiración, la frecuencia cardíaca, la contracción muscular y la temperatura. Por ejemplo, un sensor en la mandíbula puede detectar cuando aprieta los músculos de la mandíbula. Con la ayuda de un terapeuta, puede aprender a notar el comportamiento indeseado y relajarse.

 

Medicamentos

 

Su médico o dentista puede recomendarle medicamentos para tratar sus síntomas.

 

Estos incluyen:

• Medicamentos de venta libre como:
  • medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), utilizados para tratar el dolor;
• Medicamentos de venta con receta como:
  • ansiolíticos (para calmar la ansiedad),
  • antidepresivos,
  • anticonvulsivos,
  • opioides.

 

Algunos de estos medicamentos pueden provocar adicción o tener otros efectos secundarios graves. Si le recetan alguno de ellos, asegúrese de que su médico o dentista le explique cómo tomarlos y por cuánto tiempo.

 

Aparatos intraorales

 

Los aparatos intraorales son dispositivos que se colocan sobre los dientes. No cambian los dientes ni la mordida. También se les conoce como protectores nocturnos, férulas, dispositivos estabilizadores, férulas oclusales, férulas interoclusales o férulas para bruxismo.

 

No hay mucha evidencia de que mejoren el dolor de los trastornos temporomandibulares. Si un dentista o médico le sugiere que use uno:

 

• asegúrese de que no esté diseñado para cambiar permanentemente la mordida;
• deje de usarlo y consulte a su dentista o médico si le causa dolor.

 

Tratamientos complementarios

 

Un tratamiento complementario es una práctica no convencional utilizada junto con la medicina convencional. La acupuntura y la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por su sigla en inglés) son dos tratamientos complementarios que se han estudiado para los trastornos temporomandibulares.

 

La acupuntura es una técnica en la que los profesionales estimulan puntos específicos del cuerpo, generalmente insertando agujas delgadas a través de la piel. Existe evidencia limitada de que ayuda con los trastornos temporomandibulares.

 

La TENS consiste en un dispositivo que funciona con una batería y utiliza electrodos colocados en la piel. El dispositivo crea impulsos eléctricos que podrían cambiar la forma en que se percibe el dolor. Aunque algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ayudar a aliviar el dolor de los trastornos temporomandibulares y a mejorar la capacidad para abrir la boca, los estudios fueron pequeños con tratamientos de TENS de corta duración.

 

Cirugía y otros procedimientos médicos y dentales

 

Los tratamientos que se mencionan en esta sección son más complejos, implican entrar en los músculos de la masticación o las articulaciones temporomandibulares (con una aguja u otro instrumento), o cambiar la mordida y los dientes. Más importante aún, algunos de ellos, como los tratamientos oclusales (ver más abajo), no funcionan y pueden empeorar el problema. Antes de someterse a cualquiera de estos procedimientos:

 

• pregunte acerca de tratamientos más sencillos e inténtelos primero;
• pídale al médico o dentista que le explique el procedimiento en detalle, de una manera que pueda entender;
• pregunte cómo el procedimiento ayudará a mejorar su trastorno temporomandibular específico;
• pregunte sobre los riesgos;
• obtenga segundas opiniones de especialistas médicos o dentales calificados.

 

Tratamientos oclusales

 

La oclusión se refiere a cómo los dientes encajan entre sí. Durante años se pensó que los dientes desalineados (oclusión dental defectuosa) eran una causa de los trastornos temporomandibulares. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar esta creencia. Los tratamientos oclusales modifican los dientes y la mordida. Ejemplos incluyen:

 

• colocación de coronas en los dientes;
• desgaste de los dientes (limarlos);
• tratamiento(s) de ortodoncia para cambiar la posición de algunos o de todos los dientes.

 

No hay evidencia de que estos tratamientos oclusales funcionen y podrían empeorar el problema.

 

Toxina botulínica

 

La toxina botulínica tipo A actúa relajando los músculos. Está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) para algunas afecciones médicas (como las migrañas), pero no para los trastornos temporomandibulares. Los estudios han analizado si la inyección de toxina botulínica tipo A en los músculos masticatorios reduce el espasmo muscular y el dolor. Sin embargo, la información de estos estudios es limitada y no está claro si este medicamento funciona para aliviar los síntomas de los trastornos temporomandibulares.

 

Proloterapia

 

La proloterapia consiste en inyectar una solución que causa irritación en el área de la articulación temporomandibular, con el objetivo de provocar que el cuerpo responda reparando la articulación. La proloterapia se ha mostrado prometedora específicamente para los trastornos temporomandibulares en los que la articulación está fuera de su posición normal (luxación) o cuando la articulación va más allá de su amplitud normal de movimiento (hipermovilidad). Sin embargo, solo se han realizado unos pocos estudios pequeños sobre este tratamiento para los trastornos temporomandibulares.

 

Artrocentesis

 

En este procedimiento, se usa una aguja para introducir líquido dentro de la articulación temporomandibular. La presión que provoca el líquido elimina un tipo de tejido parecido al de una cicatriz llamado adherencia. Además, cuando el líquido sale de la articulación, elimina sustancias que causan inflamación. Se ha demostrado que la artrocentesis ayuda a aliviar el dolor y a mejorar la capacidad de abrir la boca en personas cuyo disco temporomandibular está fuera de lugar; sin embargo, estos efectos no duran mucho tiempo.

 

Artroscopia

 

Durante la artroscopia, el médico inserta un instrumento con una pequeña cámara de video en la articulación de la mandíbula. El médico puede ver la articulación, lo que puede ayudarle en el diagnóstico. También puede eliminar las adherencias o reorientar el disco de la articulación. Este procedimiento funciona moderadamente bien para ayudar a mejorar el dolor y la función.

 

Cirugía

 

La cirugía abierta da acceso a la articulación temporomandibular a través de un corte (incisión) junto a la oreja. Es importante saber que la cirugía ocasiona cambios permanentes en la articulación. No existen estudios de investigación a largo plazo sobre la seguridad de la cirugía abierta para los trastornos temporomandibulares ni sobre qué tan bien funciona para aliviar los síntomas.

 

La cirugía solo debe considerarse si:

• hay destrucción de la articulación que no se puede reparar con otros procedimientos;
• hay síntomas graves (dolor o dificultad para abrir la boca), a pesar de haber intentado otros tratamientos.

 

Si su proveedor de atención médica sugiere una cirugía, asegúrese de preguntarle:

• ¿Por qué sugiere la cirugía?
• ¿Existen otras opciones además de la cirugía?
• ¿Cómo me ayudará?
• ¿Cuáles son los riesgos?

 

Implantes para las articulaciones temporomandibulares

 

Los implantes son dispositivos artificiales que se utilizan para reemplazar parte de la articulación de la mandíbula o la articulación completa. Actualmente hay tres implantes temporomandibulares aprobados por la FDA.

 

Los implantes podrían considerarse cuando:

• hay una lesión en la articulación;
• hay algún trastorno de nacimiento (afección congénita) que necesita repararse;
• la articulación está congelada (anquilosis), lo que por lo general es causado por una lesión o infección;
• hay un daño grave en la articulación;
• hay dolor continuo;
• se han probado todos los tratamientos más sencillos y no han dado resultado.

 

Algunos estudios sugieren que, cuando se usan en casos muy específicos, los implantes para las articulaciones temporomandibulares pueden mejorar la función y la calidad de vida. Como con cualquier cirugía, proceda con precaución.

 

Unos implantes utilizados hace muchos años (y que fueron retirados del mercado) no ayudaron a los pacientes y los dejaron con complicaciones graves, incluido daño permanente en la o las articulaciones de la mandíbula. Debido a esto, los investigadores han solicitado estudios a largo plazo para analizar la seguridad y la eficacia de los implantes modernos para las articulaciones temporomandibulares.

 

 

 

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