Capsulitis adhesiva/Hombro congelado
La capsulitis adhesiva (AC), también conocida como hombro congelado, es una condición dolorosa insidiosa del hombro que persiste durante más de 3 meses.
Esta condición inflamatoria que causa fibrosis de la cápsula articular glenohumeral se acompaña de rigidez progresiva gradual y una restricción significativa del rango de movimiento (generalmente en rotación externa). Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar síntomas de manera repentina y tener una fase de recuperación lenta.
La recuperación es satisfactoria en la mayoría de los casos, aunque puede llevar de 2 a 3 años. Este artículo examina cuándo se debe considerar la capsulitis adhesiva en el diagnóstico diferencial y cómo evaluarla correctamente, además de resaltar el papel del equipo interprofesional en el cuidado de los pacientes con esta condición.
La etiología del hombro congelado aún no se comprende completamente. Sin embargo, se han identificado algunos factores de riesgo plausibles:
- Diabetes mellitus (con una prevalencia de hasta el 20%)
- Accidente cerebrovascular
- Trastorno de la tiroides
- Lesión en el hombro
- Enfermedad de Dupuytren
- Enfermedad de Parkinson
- Cáncer
- Síndrome de dolor regional complejo
La estructura generalmente afectada primero es el ligamento coracohumeral, que forma el techo del intervalo del manguito de los rotadores. La contracción del ligamento coracohumeral limita la rotación externa del brazo, que generalmente se ve afectada primero en las etapas iniciales de la capsulitis adhesiva. En etapas avanzadas, se desarrolla un engrosamiento y contracción de la cápsula articular glenohumeral, lo que limita aún más el rango de movimiento en todas las direcciones.
Los estudios de histopatología de la cápsula glenohumeral han confirmado un aumento significativo de fibroblastos, miofibroblastos y células inflamatorias, como linfocitos B, mastocitos y macrófagos.
Los pacientes que sufren de capsulitis adhesiva en etapas tempranas generalmente presentan un inicio repentino de dolor unilateral en la parte anterior del hombro. Los síntomas típicos incluyen restricción pasiva y activa del rango de movimiento, que afecta primero la rotación externa y luego la abducción del hombro. En general, dependiendo de la etapa y gravedad, la condición tiene una limitación autolimitante y puede interferir con las actividades diarias, el trabajo y las actividades de ocio.
Las limitaciones funcionales causadas por el hombro congelado incluyen dificultad para alcanzar objetos, especialmente en actividades por encima de la cabeza (por ejemplo, colgar la ropa) o hacia los lados (por ejemplo, abrocharse el cinturón de seguridad). Los pacientes también sufren de rotaciones del hombro restringidas, lo que dificulta la higiene personal, vestirse y cepillarse el cabello. Otra condición concomitante común con el hombro congelado es el dolor de cuello, principalmente derivado del uso excesivo de los músculos cervicales para compensar la pérdida de movimiento del hombro.
Los hallazgos físicos son esenciales para el diagnóstico del hombro congelado, aunque el dolor y la rigidez dificultan que los pacientes realicen un examen físico completo.
La característica más patognomónica de la capsulitis adhesiva es la pérdida de la movilidad pasiva. En casos de restricción significativa del rango de movimiento pasivo, se puede omitir el examen de movimiento activo. Sin embargo, dado que una limitación indetectable del movimiento del hombro puede estar presente en etapas tempranas, el diagnóstico de capsulitis adhesiva debe reconsiderarse en pacientes que presenten una restricción gradual del rango de movimiento en seguimientos.
En general, los pacientes con hombro congelado suelen demostrar una restricción significativa en el rango de movimiento activo y pasivo, especialmente en la rotación externa y la abducción. La restricción del movimiento en todas las direcciones no solo indica la presencia de un hombro congelado desarrollado, sino que puede ser una «bandera roja» de una posible malignidad subyacente o fractura.
La capsulitis adhesiva, especialmente en etapas tempranas (congelamiento), puede representar un desafío diagnóstico, ya que puede imitar la patología subacromial y la tendinopatía del manguito de los rotadores. Las presentaciones mencionadas anteriormente pueden resultar en un retraso en el diagnóstico de la capsulitis adhesiva en las fases iniciales. En cuanto al pinzamiento del hombro y la patología del manguito de los rotadores, los pacientes informan principalmente de dolor con una restricción pasiva del rango de movimiento menos pronunciada. Sin embargo, varios aspectos ayudan a distinguir el hombro congelado de otros trastornos del hombro. En cuanto a las causas que no sean la capsulitis adhesiva, los pacientes a menudo mencionan levantar objetos pesados o realizar movimientos repetitivos por encima de la cabeza. En contraste, los pacientes con hombro congelado suelen describir un inicio espontáneo sin una causa aparente o antecedentes de actividad excesiva. Se debe tener precaución adicional en caso de antecedentes de malignidad.
Condiciones comunes que pueden imitar la capsulitis adhesiva en etapas tempranas:
– Patología subacromial y tendinopatía del manguito de los rotadores
– Subluxación del hombro post-ictus
– Dolor referido (columna cervical o malignidad, como un tumor de Pancoast)
– En etapas más avanzadas de la capsulitis adhesiva, cuando predomina una restricción severa del movimiento, el diagnóstico se vuelve más evidente. Sin embargo, también se debe considerar la artritis de la articulación glenohumeral, que puede descartarse mediante el movimiento libre del hombro después de la inyección de lidocaína en la articulación glenohumeral.
La edad de inicio proporciona pistas adicionales para diagnosticar la capsulitis adhesiva. Es poco probable que se presente hombro congelado en pacientes menores de 40 años, y los pacientes mayores de 70 años tienen más probabilidades de desarrollar desgarros del manguito de los rotadores o osteoartritis glenohumeral en lugar de capsulitis adhesiva.
La restricción gradual del movimiento pasivo del hombro caracteriza el curso natural de la capsulitis adhesiva. El desarrollo comúnmente se describe como progresando a través de 3 fases superpuestas (también se puede encontrar una clasificación de 4 etapas en la literatura). Sin embargo, desde un punto de vista práctico, se recomienda utilizar un esquema de 2 etapas: hombro congelado temprano y desarrollado.
- Congelamiento (2 a 9 meses): Temprano
- Congelado (4 a 12 meses): Desarrollado
- Descongelamiento (12 a 42 meses): Desarrollado
1.Congelamiento
Una fase inicial y dolorosa con dolor predominante que empeora por la noche, con una restricción gradual del rango de movimiento de la articulación glenohumeral.
El dolor suele ser más intenso durante la fase de congelamiento y los pacientes en esta etapa se beneficiarían al aprender técnicas para aliviar el dolor. Estos ejercicios incluyen movilización suave del hombro dentro del rango tolerado (por ejemplo, ejercicio pendular, elevación pasiva en decúbito supino, rotación externa pasiva y rango de movimiento asistido activamente en extensión, aducción horizontal y rotación interna). Antes de comenzar estos ejercicios, se puede aplicar una compresa caliente o fría como una modalidad para aliviar el dolor. Se ha demostrado que la aplicación de calor húmedo en combinación con estiramientos mejora la extensibilidad muscular. Algunos pacientes también pueden encontrar útil tomar analgésicos antes de la terapia física.
Los pacientes deben comenzar con ejercicios de rango de movimiento de corta duración (1-5 segundos), que deben realizarse en un rango relativamente libre de dolor. Los ejercicios pendulares se pueden realizar en flexión, abducción o en movimiento circular. Los pacientes también pueden probar ejercicios de polea, según lo toleren, y liberación de los músculos del cuello o de la escápula. Es importante no empeorar un hombro congelado, ya que el estiramiento agresivo más allá del umbral de dolor puede resultar en resultados inferiores, especialmente en la fase temprana de la afección. También se ha demostrado que los pacientes deben evitar una postura de hombros hacia adelante, ya que puede provocar una pérdida de flexión y abducción glenohumeral.
2.Congelado
La segunda fase con rigidez y persistente limitación del movimiento de la articulación glenohumeral, pero con menos dolor que en la etapa de «Congelamiento».
Al igual que en la fase de congelamiento, se puede aplicar una compresa caliente o fría durante la fase de congelación para aliviar el dolor antes de comenzar los ejercicios. Es importante mantener los ejercicios de estiramiento para los músculos del pecho y los músculos de la parte posterior del hombro. También se recomiendan ejercicios de rotación antes que ejercicios de elevación, como el estiramiento de rotación externa, para evitar aumentar el dolor y la inflamación. En esta etapa, se agregan ejercicios de fortalecimiento para mantener la fuerza muscular. Las contracciones isométricas o estáticas son ejercicios que no requieren movimiento articular y se pueden realizar sin preocuparse por aumentar el dolor en el hombro.
Los ejercicios de retracción escapular estiran suavemente los músculos del pecho y sirven como fortalecimiento básico para los músculos escapulares. También se puede realizar la rotación isométrica del hombro para flexión o abducción, dentro del rango disponible, pero aún se debe tener cuidado para evitar introducir ejercicios agresivos, ya que un tratamiento demasiado entusiasta podría agravar la sinovitis capsular y posteriormente causar dolor.
3.Descongelamiento
La tercera fase (de recuperación) con el gradual retorno del rango de movimiento.
En la fase de descongelamiento, el paciente experimenta un retorno gradual del rango de movimiento. Es crucial restaurar el hombro a la normalidad lo más rápido posible mediante la recuperación de un movimiento y una fuerza completos. Los ejercicios de fortalecimiento son importantes, ya que el hombro se debilita considerablemente después de varios meses de poco movimiento. En comparación con la fase de congelación, el paciente puede realizar más ejercicios de movilidad y estiramientos con una duración de retención más prolongada, dentro de los límites tolerados. Los ejercicios de fortalecimiento también pueden progresar desde contracciones isométricas o estáticas, hasta ejercicios con banda de resistencia y, finalmente, a pesas libres o máquinas de pesas. Los ejercicios para el manguito de los rotadores, así como los ejercicios de postura y los ejercicios para los músculos deltoides y pectorales, también se pueden incluir en el tratamiento.
La duración de la capsulitis adhesiva es de 1 a 3,5 años, con una media de 30 meses. En aproximadamente el 15% de los pacientes, el hombro contrario se ve afectado en un plazo de 5 años.
El hombro congelado se recupera en la mayoría de las personas, pero la recuperación puede llevar de 1 a 3 años. En la mayoría de los casos, la terapia física y los ejercicios para el brazo gradualmente darán lugar a una disminución de los síntomas. Hasta ahora, los datos no muestran que los diabéticos tengan peores resultados en comparación con los no diabéticos. Aproximadamente el 10% de los pacientes tendrán rigidez residual en el hombro y discapacidad. Después de la cirugía artroscópica, hay una mejora gradual en los síntomas con una recuperación lenta. Sin embargo, la terapia física postoperatoria es fundamental después de la cirugía para garantizar la recuperación.
Cirugía: Las personas que no mejoran con otras opciones de tratamiento pueden someterse a una cirugía para «liberar» la articulación del hombro, pero los expertos recomiendan esperar al menos un año antes de considerar la cirugía. En algunos casos, la cirugía puede ayudar, pero también conlleva riesgos y puede causar daño propio.
MENSAJES PRINCIPALES
- Los pacientes con hombro congelado suelen experimentar rigidez insidiosa en el hombro y pérdida casi completa de la rotación externa pasiva y activa del hombro.
- El hombro congelado ocurre en tres fases: congelamiento (dolorosa), congelada (adhesiva) y descongelamiento, y a menudo es autolimitante.
- Los tratamientos conservadores comunes para el hombro congelado incluyen AINEs, glucocorticoides administrados por vía oral o como inyecciones intraarticulares, y/o terapia física.
- La terapia física y los ejercicios en casa pueden ser un tratamiento de primera línea para el hombro congelado, teniendo en cuenta los síntomas del paciente y la etapa de la afección.
- En la etapa de congelamiento (dolorosa), se pueden realizar ejercicios de estiramiento suaves, pero deben mantenerse durante un corto período de tiempo (1-5 segundos) y no superar el umbral de dolor del paciente.
- En la etapa congelada (adhesiva), se pueden agregar ejercicios de fortalecimiento, como retracción escapular, estiramiento de la cápsula posterior e isometría de rotación externa del hombro, a los ejercicios del paciente para mantener la fuerza muscular.
- En la etapa de descongelamiento, el paciente experimenta un retorno gradual del rango de movimiento; tanto los ejercicios de estiramiento como los de fortalecimiento pueden aumentar en intensidad, con una duración de retención más prolongada.
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