El modelo del continuum fue propuesto por Cook y Purdam en 2009 con el propósito de mejorar la comprensión del complejo marco que rodea la patología del tendón. El concepto se basa en las características de los tres estados tisulares del tendón: tendón reactivo, tendinopatía desestructurada y tendinopatía degenerativa. El concepto del continuum se diferencia de las otras propuestas por su visión de cambio continuo de la estructura del tejido tendinoso. Cada fase tiene una presentación clínica característica y un tratamiento específico.
El uso excesivo puede ocurrir en cualquier tendón en todo el cuerpo y esto generalmente ocurre en la unión ósea, pero también puede ocurrir en la parte media del tendón, más comúnmente visto en el tendón de Aquiles. La causa de la tendinopatía se ha relacionado con el almacenamiento y liberación repetitivos de energía con una compresión excesiva. Se desconoce la cantidad, intensidad y frecuencia de esta carga, ya que puede diferir de persona a persona.
Las tendinopatías se producen en diferentes partes del cuerpo. Las más frecuentes son las tendinopatías del tendón de Aquiles y del rotuliano, y se caracterizan por presentar un dolor muy localizado, asociado con altas cargas recibidas por el tendón. Otras regiones comunes donde se producen las tendinopatías son: pubis (aductores), hombros (manguito rotador), codo (complejo extensor) y cadera (glúteos). En términos generales, el dolor se localiza en la inserción del tendón o en las estructuras adyacentes, en la prominencia ósea (tendón rotuliano y glúteo), aunque también puede darse en porciones medias (tendón de Aquiles).
Dos componentes contribuyen a esto, factores extrínsecos e intrínsecos (que pueden incluir la biomecánica, la composición corporal, la edad, el sexo, etc. de una persona). Las teorías anteriores han pensado que la tendinopatía se desarrolla a través de la inflamación a través de la separación de las fibras de colágeno y la degeneración a través de la sobrecarga repetitiva que causa microtrauma, pero los estudios han demostrado que en el dolor crónico del tendón de Aquiles hay ausencia de inflamación. El término tendinosis también se ha dado a los pacientes que tienen dolor en los tendones. Esto implica que está ocurriendo una respuesta curativa desorganizada. Se ha recomendado que estos términos solo se utilicen después del examen histopatológico, lo que no parecería apropiado para todos los pacientes que padecen dolor en los tendones. Así que esto ha llevado a más investigaciones y teorías.
El término actual que se recomienda para describir esta cohorte de pacientes es «tendinopatía». Cook y Purdum han propuesto una nueva estrategia a la hora de abordar el dolor tendinoso, a la que denominan continuo tendinoso. Proponen que hay 3 etapas en este continuo. Siendo:
- Tendinopatía reactiva
- Mal estado del tendón (Tendon disrepair)/tendinopatía desestructurada
- Tendinopatía degenerativa.
Sugieren que el tendón puede moverse hacia arriba y hacia abajo en este continuo y esto se puede lograr agregando o quitando carga al tendón, especialmente en las primeras etapas de la tendinopatía. Sugieren que al reducir la carga puede permitir que el tendón regrese a la etapa anterior en el continuo. Sin embargo, como señalan Cook y sus colegas en un estudio posterior, la relación entre la estructura, el dolor y la función de los tendones aún no se comprende por completo y esto contribuye en parte a las complejidades del manejo de la tendinopatía.
Se conoce que las cargas pueden tener consecuencias positivas y negativas para los tendones. Una carga puede ser de tipo tensil, de cizalla o compresiva, afectando en la homeóstasis del tendón. El mecanismo de almacenamiento y liberación de energía del tendón de forma repetitiva, junto con la compresión, parecen ser factores clave en la aparición de tendinopatías. La cantidad de carga que se necesita para desarrollar patología es dependiente de las características de los individuos, de su capacidad de tolerar cargas (en tendón, y en estructuras adyacentes), de los programas de entrenamiento y cargas de trabajo, además de factores intrínsecos como la edad, el género, la genética, la adiposidad y otras condiciones médicas.
- Tendinopatía reactiva
Un tendón reactivo es la primera etapa en el continuo del tendón y es una respuesta proliferativa no inflamatoria en la matriz celular. Esto se debe a una sobrecarga de compresión o tracción. Las células cambian de forma y tienen más orgánulos citoplasmáticos para aumentar la producción de proteínas (proteoglicanos y colágeno). Durante este proceso, la integridad del colágeno generalmente se mantiene, aunque anteriormente se ha demostrado cierta separación por elongación. Esta fase es una adaptación a corto plazo, este proceso engrosa el tendón para reducir la tensión y aumenta la rigidez. En las imágenes, el tendón parece estar engrosado e hinchado debido a los cambios en los proteoglicanos. Esto puede ocurrir después de un aumento repentino de la tensión o un impacto directo en el tendón. En esta etapa, el tendón tiene el potencial de volver al tendón normal.
- Mal estado del tendón (Tendon disrepair)/tendinopatía desestructurada
La progresión de la tendinopatía reactiva puede ocurrir si el tendón no se descarga y se le permite regresar al estado normal. Durante esta fase, continúa el aumento de la producción de proteínas que se ha demostrado que da como resultado la separación del colágeno y la desorganización dentro de la matriz celular. Este es el intento de cicatrización del tendón como en la 1ª fase pero con mayor afectación y ruptura fisiológica. Esto ahora es visible en resonancias magnéticas y ecografías. Además, puede haber evidencia de aumento de la vascularización y crecimiento neural dentro del tendón. Se ha dicho que esta fase es difícil de diagnosticar, por lo que la toma de antecedentes es esencial, el método más preciso para diagnosticar esta etapa es a través de imágenes. Esta fase de la tendinopatía puede desarrollarse sobrecargando frecuentemente el tendón en la fase 1 del continuo. Esta fase se puede desarrollar mucho más rápidamente en el tendón más viejo y rígido, ya que hay menos flexibilidad y adaptabilidad disponibles en los tejidos.
- Tendinopatía Degenerativa
Esta es la etapa final del continuo y se sugiere que en esta etapa hay un mal pronóstico para el tendón y los cambios ahora son irreversibles. Se ha documentado que existen áreas de muerte celular, trauma y agotamiento de tenocitos y desorganización general de la matriz celular. En las imágenes, hay áreas de esta degeneración esparcidas por todo el tendón e intercaladas con secciones normales de tendón y partes del tendón que se encuentran en la fase de deterioro. El tendón puede estar engrosado y presentar secciones nodulares a la palpación. Clínicamente, este tendón está presente en el individuo mayor que ha tenido problemas continuos con la tendinopatía, o en el individuo más joven que ha continuado sobrecargando el tendón.
Factores de riesgo
De nuestro curso reciente sobre tendinopatía, se pidió a los participantes que hicieran una búsqueda bibliográfica para identificar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de tendinopatía. Estos son algunos de los factores de riesgo que encontraron con referencias:
- Terapia de reemplazo hormonal
- Medicamentos anticonceptivos
- Diabetes
- Obesidad
- Alta adiposidad en tendinopatías de miembros inferiores
- Uso de Fluroquinolonas
- Falta de rango de movimiento
- Inflexibilidad
- Desequilibrio de fuerza
- Mala vascularización
- Tipo de sangre O
- Biomecánica alterada de miembros inferiores
- Entrenamiento a baja temperatura
¿POR QUÉ EL DESCANSO NO FUNCIONA?
El descanso completo da como resultado un tendón débil en lugar de regresar a un estado normal del tendón y, por lo tanto, no se recomienda. La carga inapropiada y excesiva continua estresará aún más el tendón hacia las etapas degenerativas. La carga adecuada y optimizada del tendón es importante para restaurar la estructura normal del tendón y crear un tendón resistente y saludable.
¿DEBO TOMAR ANTIINFLAMATORIOS?
Los estudios celulares de tendones patológicos no han mostrado rastros de inflamación, por lo que, a pesar del antiguo término «tendinitis» para el dolor en los tendones, sabemos que la inflamación no está causando el dolor. ¡Así que los antiinflamatorios y el descanso no ayudarán!
Presentación clínica del tendón doloroso
Una vez descritas las diferentes fases del tendón, estas forman parte de un modelo continuo y el tejido podría presentar ejemplos de los tres tipos de tejido al mismo tiempo. Para una mejor comprensión es importante saber que la tendinopatía normalmente solo se presenta con la presencia de dolor y no en su estado asintomático o latente. En el modelo de continuum, el dolor tendinoso se clasifica en dos categorías: a) tendinopatía reactiva en su primera presentación clínica consecuente de una sobrecarga aguda, y b) tendón reactivo (desestructuración tardía) en la fase de patología degenerativa de tendón. Hipotéticamente pensamos que la patología del tendón reactivo está asociada con una expresión nociceptiva, y probablemente debido a un aumento de actividad celular y de la expresión de canales iónicos. En presentaciones de tendón reactivo dentro del proceso degenerativo, es el tejido sano el que se hace reactivo, y no la porción degenerada. En tendones degenerados asintomáticos se dan anormalidades sustanciales en la matriz celular como en la célula, pero -y muy importante- no se da una producción de sustancias nociceptivas o una actividad de señal nociceptiva, ni tampoco en los receptores nociceptivos.
El origen exacto de los conductores nociceptivos en la tendinopatía sigue siendo desconocido. La fuerte relación entre dolor tendinoso y cargas mecánicas, junto con la incapacidad mecánica de los tenocitos desalineados y la falta de inervación sensitiva del tejido profundo del tendón, podría significar que la célula tendinosa produjese sustancias nociceptivas, como potencial causante nociceptivo. Estas sustancias, vistas en tendones reactivos o reactivos en fase degenerativa, podrían irritar receptores de nervios periféricos cercanos o al peritendón. Asimismo, explicarían por qué la patología puede desarrollarse en zonas más profundas del tendón sin presentar dolor tendinoso, ya que estas zonas son más remotas y no les llega inervación. La patología reactiva difusa también puede irritar al peritendón por su aumento de tamaño.
Cargas continuas en un tendón doloroso perpetúan el estímulo nociceptivo, haciendo posible una hiperalgesia secundaria en tendinopatías como respuesta a un estímulo nociceptivo continuo y no a un estado doloroso patofisiológico (sensibilización central). Numerosas presentaciones clínicas coinciden en el siguiente concepto: el dolor tendinoso permanece localizado y poco relacionado con las carga del tejido. Habiendo poca evidencia de dolor tendinoso de apariencia espontánea (dolor independiente del estímulo), estos casos suelen ser una característica de estados de dolor patofisiológicos.
El papel del sistema nervioso central en la modulación del dolor está bien descrito por otros autores y no es el propósito de este artículo. Algunos autores consideran la tendinopatía como un dolor centralizado y cuestionan la relevancia de los cambios en la estructura del tendón. Mientras se han evidenciado cambios en la percepción sensorial contralateral en individuos con tendinopatía, esto podría significar una conducción nociceptiva constante, como si proviniese del tejido local. Los ejercicios isométricos homolaterales a la tendinopatía no han mostrado efecto en el dolor contralateral, sugiriendo que los factores locales son críticos en la producción del dolor. En resumen, se conoce buena evidencia de las adaptaciones (motoras y sensoriales) de las tendinopatías, aunque todavía no podemos obviar el papel que juegan los nociceptores locales.
Tratamiento de la tendinopatía
La naturaleza del modelo continuum se basa en la gestión, optimización y adaptación de las intervenciones de cada fase de la patología tendinosa. Mientras los ejercicios y el control de las cargas son considerados fundamentales para el tratamiento, existe un exceso de intervenciones intratendinosas y peritendinosas diseñadas para tratar la patología, haciendo más complejo el proceso y la toma de decisiones. Es importante entender que mientras el modelo de continuum presenta tres fases de la patología, dichas fases son continuas y, así, su clasificación no es separativa. Por otro lado, la clasificación de pacientes basándose en la estructura, dolor, disfunción y capacidad de tolerar cargas podría permitir a los profesionales orientar apropiadamente los tratamientos de los factores limitantes críticos.
- Tratamientos dirigidos a restablecer funcionalidad y capacidad de carga
Existen pocos artículos que hayan investigado sobre la recuperación de la funcionabilidad en la tendinopatía, ya que se cree que remitir el dolor y restablecer la estructura son de mayor importancia. Clínicamente, se observa a muchos deportistas con dolor, pero estos solo solicitan intervención médica cuando su rendimiento se ve afectado. Es difícil cuantificar funcionalidad y capacidad de carga, cuando medidas puramente de fuerza no reflejan todo lo que ocurre. Se pueden dar alteraciones graduales del reclutamiento muscular asociado con tendinopatía, llevando a cambios en la función. La vuelta a la práctica deportiva es potencialmente una medida de funcionabilidad, aunque muchos estudios se han llevado a cabo fuera de la temporada competitiva. Mientras que la remisión del dolor elimina una barrera para mejorar la funcionabilidad, otros déficits funcionales -como debilidades musculares, alteraciones en la cadena cinética, incapacidad de tolerar cargas- pueden predisponer al tendón a sufrir recaídas.
- Cómo puede ayudarlo el tratamiento Quiropráctico
El tratamiento quiropráctico ofrece varios beneficios importantes para la tendinitis, que incluyen:
- Manejo del dolor
- Mejorar el rango de movimiento
- Diagnóstico de la causa de la tendinopatía
- Ejercicios y recomendaciones nutricionales para acelerar la recuperación optima de sus tendones
Si tienes otras dudas puedes revisar nuestra sección de Preguntas Frecuentes, o comenzar ahora con tu tratamiento agendando una hora con nosotros